微笑動物醫院

前言

  過去，獸醫界對於犬隻剖腹產與自然生產何者較佳，一直沒有定論，畢竟獸醫進行剖腹產時無法使用人醫的半身麻醉技術（脊椎麻醉或硬脊膜外麻醉），僅能使用全身麻醉，因此不論對於母體或胎兒而言，都有一定程度的風險考量，但近五年來，臨床獸醫師建議動物進行剖腹生產的比例大幅上升，其主要依據為公元2000年小動物醫學的重量級期刊-美國獸醫醫院協會期刊（JAVMA）的一份重要報告，康乃爾大學獸醫學院教授Dr. Moon-Massat經大量臨床實證及統計顯示，新生犬隻於自然分娩當下的存活率為86%，兩個小時後依然存活的比率降到83%，能夠存活一週以上的比例僅有75%，而以剖腹生產的仔犬，產出時的存活率為92%，存活超過兩小時的比例為87%，而存活超過一週的比例約80%。兩相比較後，明顯可發現剖腹產的所有存活率均優於自然分娩，這也就說明了剖腹產之所以蔚為潮流的來由。
 

術前準備

  緊急的剖腹生產仔犬存活率約87.3%，但若是有計劃的臨產期剖腹產（尚未開始陣痛前），仔犬的存活率可高達96.4%，數據說明有計劃的剖腹產對狗狗而言才是最好的選擇，因為有計劃的剖腹產可以避免動物因陣痛過久而導致的脫水、低血鈣、低血壓、緊迫、敗血症及脫力風險。不幸的是，臨床上緊急剖腹產的比例卻遠高於計劃性的剖腹產，主要原因不外乎配種時間不明與主人因經濟上的考量所導致的動物難產。

  剖腹產前，若母體狀況許可，獸醫師需檢測動物的紅血球、血蛋白、血糖、肝指數（ALT）、腎指數（BUN）以及離子濃度（血鈣及血鉀），以確認並評估可能的手術風險，若有異常需立刻校正。為了安全考量，醫師術前務必為動物安裝靜脈留置針，並在術前即開始給予晶體溶液，術中及術後均需持續給予。開始手術後，通常以10-20 mL/kg/hr 的速度給予持續性的輸液，以避免脫水及低血量或低血壓休克，特別是有數據顯示，即使懷孕動物仰躺後，子宮並不會如懷孕婦女般壓迫後大動脈導致後軀低血壓，但是臨床試驗證實，手術中的懷孕動物血壓確實低於未懷孕的動物，此結果凸顯了術中靜脈輸液的重要性，而這也是一般獸醫診所最容易忽略的環節。

  有經驗的醫師為了縮短從麻醉開始到胎兒取出之間的時間，通常會在還沒麻醉前就先幫動物剃去肚子上的毛，並將手術區域刷洗清潔，但若是狗媽媽太過緊張，反而容易造成不必要的緊迫及血管收縮等併發症，因此，在較為緊張或兇暴的動物，醫師會為其施打鎮靜劑，一方面降低意外產生的風險，一方面也爭取最短的手術及麻醉時間。有些醫師會認為術前給予鎮靜劑或止痛劑將對胎兒造成抑制，導致胎兒死亡率上升，但研究顯示，除了xylazine及其同類別的鎮靜劑外，所有常用的術前鎮靜劑均不會造成胎兒死亡率提昇。

手術及麻醉

  為了降低麻醉藥可能對胎兒產生呼吸及心臟抑制的副作用，並提高胎兒的存活率，使用較為昂貴的超短效型誘導麻醉藥propofol作為剖腹產的誘導麻醉已成為目前獸醫界的共識，過去使用的thiopental、thiamylal對於胎兒的活力與神經反應均有較大的不良影響。在進行誘導麻醉前，靜脈給予lidocaine（0.25-0.5 mg/kg）、diazepam（0.1-0.4 mg/kg）或是midazolam（0.1-0.3 mg/kg）均可有效降低誘導麻醉藥物的使用量。解離型麻醉藥ketamine雖然相較其他麻醉藥而言更能維持母體的血壓，且並不影響胎兒的存活率，但對於胎兒的活力與神經適應能力卻有明顯影響，因此使用本藥的必要性及時機仍有爭議。

  剖腹產的麻醉維持並不建議以固定速率靜脈投藥的方式投與靜脈麻醉藥物，雖然在羊隻的試驗中顯示，以靜脈麻醉藥propofol進行剖腹產的維持性麻醉藥，對於動物的血液動力表現優於氣體麻醉藥isoflurane，但卻也相對犧牲了許多氣體麻醉的優點，因此若無期他考量，目前獸醫普遍仍考量狀況給予acepromazine作為術前藥物，再以propofol作為誘導，氣體麻醉劑isoflurane則作為剖腹產的主要維持性麻藥。若在體弱動物，目前最佳的選擇則是給予低劑量fentanyl（5-10 μg/kg IV）後，再以etomidate (1-2 mg/kg IV)作為麻醉（降低心血管系統風險），配合腹中線的局部麻醉後，快速取出胎兒，並於胎兒取出後立即投與止痛劑。

  手術過程中，要確保胎兒的存活率，要注意監控母體的氧氣供應與子宮的血液供應，但由於獸醫目前並無針對這兩點所設計的簡易監控技術，因此麻醉醫師需針對母體的心跳速率、血氧濃度、二氧化碳濃度、血壓及動物呼吸速率進行監控，並依所得結果推測子宮供氧狀況以調整麻醉，若發現血壓過低時，通常考慮先將輸液速度調快，或是給予少量止痛藥（fentanyl），若仍無幫助，可考慮給予靜脈注射ephedrine（0.04-0.1 mg/kg IV）或dopamine（1-5 mcg/kg/min IV），而不可給予epinephrine，因為ephedrine雖然與epinephrine同樣會引起血管收縮，但並沒有epinephrine會降低子宮血流量的副作用，反而會增加子宮血流量。而若發現動物的心跳過慢，特別是因為使用鴉片類藥物以求鎮痛時，可給予atropine以提高心跳速率，或可給予glycopyrrolate（0.01-0.02 mg.kg IV）以降低對胎兒的影響（atropine會通過胎盤而glycopyrrolate不會）。

  術中的失血對於動物而言不會是太大的問題，但若失血過多，造成母體低血壓，則需儘速以膠體溶液（如hetastarch）提高血壓，或是以尚未污染的自體血液輸血。過低的母體血壓、過低的血液帶氧量以及過低的母體體溫都會造成胎兒缺氧及酸血症，而母體體溫過低更會造成止血不易與傷口的感染，因此術前就必須加強母體體溫的維持。

  術後母體的疼痛，將降低其照料幼兒的意願，而給予過多具有鎮靜效果的止痛藥，也會降低其育兒能力。因此給予少量的鴉片類止痛藥，或是給予非類固醇類止痛藥，都有助於強化狗媽媽的育兒能力與意願，但給予非類固醇類止痛藥前，需確認母體血壓，避免因血壓過低又並用藥物導致腎功能受損。

作者：劉育宗 醫師

(一)膽結石:

       膽結石依其組成大致上可以分為三種，即膽色素結石(calcium bilirubinate)、膽固醇結石以及混和型結石，事實上，膽色素結石及膽固醇結石也並不是只有該種成份，通常還是包括膽鹽、碳酸鈣等其他成份，只是該種結石的「主要成份」大多是膽色素或膽固醇。人類的膽結石多為膽固醇結石，因此發生結石時，多半投與Ursodeoxycholic acid(URSO)就可以緩慢溶解結石而排出，但動物的結石多為膽色素結石，並沒有藥物可以溶解。

      在狗狗身上，由於膽固醇結石發生機會較低、顆粒較細小且無法自X光影像中解讀，因此膽固醇結石的診斷比較困難，所幸這種結石一般而言也不會引起動物非常嚴重的臨床症狀，而膽色素結石由於顆粒較大，而且可以自X光片判讀其影像，因此較容易診斷。

      因為膽色素結石相較之下比較容易引起膽囊炎甚至膽囊破裂等併發症，因此罹患膽色素結石的病患必須小心觀察病程發展並持續追蹤，一般而言，如果沒有發生其他併發症，原則上仍然是不需給予任何處理，但如果發生併發症，則必須十分小心地積極處理，因為其病程發展通常很快，稍有閃失就會有令人遺憾的後果。

      目前為止我們尚不了解膽結石的成因為何，但一般相信是與飲食習慣和肝臟的感染有關，因此預防這個疾病十分困難，多半僅能在發病的時候再給予治療而沒有辦法事先預防。


(二)急性膽囊炎:

      急性膽囊炎是膽色素結石最常見的併發症，主要是因結石阻塞或直接刺激而造成膽囊璧發炎。另一種膽囊炎稱為「無膽石性膽囊炎」，臨床上較為罕見，其可能原因為禁食過久或感染，在人類還可能因膽囊璧血液供應不良而造成。

      急性膽囊炎的症狀主要是腹痛及嘔吐，其腹痛可能持續數天，嚴重的可能併發局部腹膜炎。因為急性膽囊炎的病患在移動身體時，疼痛感才會加劇，因此病患大都只是非常沈鬱、對主人的叫喚沒有反應、靜靜躺著不動、毫無食慾，僅有少數病患會有弓背或哀鳴等症狀，與其他原因引起的腹痛不同，並不會有不安、亂動或持續哀鳴等症狀。

      理學檢查可能會發現發燒、右前腹部壓下時會有劇痛等症狀。人類醫學名詞稱其為「牟菲氏症狀(Murphy's sign)」，動物深呼吸時會使得右腹部疼痛加劇，因此呼吸通常較淺較急促。

      一般實驗室檢查可以見到白血球增多、肝指數(ALT;SGPT)上升、膽指數(ALKP)上升、膽固醇上升、血膽紅素上升以及澱粉脢上升等現象。只是從臨床症狀和理學檢查上，本病並不容易與急性胰臟炎、肝膿瘍和肝腫瘤區別，但只要影像診斷做得完整(X光和超音波檢查)，還是可以順利辨別這些疾病的差異。一般而言，如果膽結石已經併發膽囊炎，以超音波檢查要掃描到清楚的膽囊並不容易，因為通常膽內容物超音波密度較高，而且膽璧因為發炎導致彈性缺乏，並不一定會明顯變大，普遍並不容易區分是否已發生膽囊破裂，但事實上也不需強求區分，因其治療方式一致，均是以外科切除膽囊或進行膽道腸道造口術。

      急性膽囊炎最嚴重的併發症就是膽囊破裂。這種併發症可能會在膽囊週圍形成局部膿瘍，嚴重者還可能造成周圍組織穿孔或形成膽囊與腸道間的廔管。由於這些併發症具有高度危險性，因此早期手術已成為趨勢，但這也必需在動物的生理狀況穩定的前提下才能有把握執行。

      早期診斷膽囊破裂十分困難，因為膽囊破裂後，造成疼痛的壓力頓時下降，通常動物反而覺得舒服許多，主人也會發現動物開始進食而以為狀況已經獲得改善，有時需等到動物已經發生敗血症或其他臟器的傷害時，才會被診斷出來，但通常這些狀況較遲才會出現，也可能因此延誤治療時機。除了緊急手術外，罹患急性膽囊炎的動物通常都需要住院,觀察並給予輸液及抗生素治療，如果有嘔吐症狀，還要積極控制嘔吐，在問題獲得解決之前，並不建議給予進食。如果動物持續出現劇烈疼痛，特別是總膽管歐迪氏括約肌(Oddi’s sphincter)痙攣所引起的疼痛，手術前可以考慮暫時以Buscopan(hyoscine-N-butylbromide; Scopolamine butylbromide)減輕疼痛並盡快安排開刀，使併發症的程度降到最低。


(三) 膽管炎 (Cholangitis)

      動物的膽管炎常見的原因就是膽道阻塞，不論是肝內膽管阻塞或是總膽管阻塞，肝內膽管結石通常與感染有關，對此類病患進行膽汁細菌培養，其陽性率(62%)更高於一般肝炎(23%)，而近期文獻顯示此類培養以膽汁培養的分離率優於自肝臟直接採樣培養，常見的有Escherichia coli、Enterococcus spp.、Bacteroides spp.、Streptococcus spp.、以及Clostridium spp.，而抗生素的選擇也依此類細菌的特性而定，腸內菌科的細菌有80%均對ciprofloxacin及aminoglycosides類抗生素具有感受性(有效)，而只有30-67%對於第一代aminopenicillin及cephalosporin有感受性(J Vet Intern Med. 2007)。 因此完成膽囊摘除或膽囊腸管造口術之後，應一併完成膽囊細菌培養，在細菌培養及抗生素感受性試驗結果揭曉前，預先使用enrofloxacin或amikacin應為較佳選擇。