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作者：劉育宗 醫師

肝臟疾病的特殊營養需求

一、碳水化合物
肝病動物攝取碳水化合物的限制很多，最重要的是要攝取足量的易消化醣類（是足量，不是大量或過多喔），最好的易消化醣類就是白米飯，因為不管是那一種形式的肝病，體內的醣類供應都很重要，如果醣類供應不足，體內的額外代謝作用都會增加，直接或間接地影響到肝臟的正常運作。肝臟處方飼料中多半會添加大量「果寡糖」，果寡糖是動物體無法吸收利用的寡糖，但是可以被腸道內的益菌利用，並且可以增加結腸內益菌代謝釋出脂肪酸，酸化腸內容物而將可吸收的NH3轉換成不可吸收的NH4+，並增加糞便量，進一步促進體內含氮廢物自腸道的排出，以減少肝臟的負擔。此外，較不易消化的醣類來源，比方薏仁、胚芽米、馬鈴薯、胡蘿蔔、高麗菜等，也可少量添加在食物中，添加低消化性的醣類和纖維素，可以增加糞便量，藉以降低腸道對含氮廢物的重吸收，促進腸管蠕動，降低腸道負擔。

二、蛋白質
許多的醫師認為，肝臟不好的動物，就一定要降低蛋白質的攝取量，以免產生過多的氨。但事實不然，肝病動物由於需要修復肝臟組織，更需要適量且精緻的蛋白質補充，有時其蛋白質需求量甚至高於一般動物，但是多少的蛋白質量才是「適量」?這個問題並沒有固定的答案，要根據動物個體差異而定，必須監控動物飯後血中的氨量，血中白蛋白量，以及尿中是否有尿酸氨的結晶，如果動物的消化道環境沒有辦法負荷高量蛋白質，還是要控制或降低蛋白質的攝取量。
為什麼蛋白質攝取量和肝臟有這麼微妙且重要的關係呢?這也是因為「氨」這個分子的關係。動物體內的「氨」，主要就是由肝臟代謝，肝臟會將氨轉換成尿素，然後從尿中排出或是排入腸內再利用，如果肝臟不好，沒辦法代謝大量的氨，體內的氨濃度太高，很容易導致動物出現神經症狀，就是所謂的「肝腦症」，體內的氨，主要有兩個來源，其一是結腸內的細菌將蛋白質或尿素利用後所產生，其二是來自谷氨酸的代謝（glutamine），如果動物攝取的蛋白質全部都被動物的小腸吸收並利用，那麼結腸內的細菌所獲得的蛋白質和尿素量就會降低，相對的體內的氨量就會下降，也就可以降低肝臟的負荷。換句話說，如果動物的飲食中完全沒有蛋白質，那麼肝臟幾乎就不用花力氣代謝氨，體內的氨量也會迅速地降低，雖然這麼一來肝腦症會獲得立刻的改善，但相對的胺基酸缺乏所引起的各種症狀（如低白蛋白血症），以及肝臟的修補工作就會被嚴重影響，因此，除非是出現難以控制的肝腦症狀，否則都應該將蛋白質攝取量控制在5g/100 kCal以上。
肝病動物由於肝臟的代謝能力下降，因此除了蛋白質的「量」之外，蛋白質的種類也要慎選，一般而言，肉類的含苯氨基酸（phenylalanine、tryptophan、threonine）較高，會增加肝臟的負擔，其攝取量應該降低，奶類及豆類的含苯氨基酸低，且含較高的支鏈氨基酸（Branch chain amino acid; BCAA），因此是較佳的選擇，特別是羊乳，其乳脂肪中含高比例的中鏈脂肪酸，對於肝臟狀況不佳的動物是較好的選擇。但如果動物對豆類（主要是豆腐）接受度不佳，對鮮奶又會產生乳糖不耐的問題，那麼也可以用優格、起士替代，因為發酵過的乳製品，雖然氨的含量相對較高，但乳糖量已大幅降低。在非常挑嘴的動物，如果發現其對上述食物的接受度都不高，而只想吃肉類的話，則只好以雞蛋或魚肉作為再次一級的選擇 。

三、脂肪
過去許多醫師誤以為肝臟有問題時，必須減少脂肪攝取，特別是動物患有脂肪肝的問題時，但是事實上，過度降低脂肪攝取，有兩個壞處，第一是可能造成能量攝取不足，引起身體脂肪分解，產生大量游離脂肪酸，不但降低了氨的代謝，而且超過身體需要的部份，肝臟處理不及，於是與肝內的甘油基形成三酸甘油脂（中性脂肪），暫時堆積在肝臟，形成脂肪肝。第二是由於缺乏脂肪作為能量來源，身體必須攝取大量醣類來因應，而且將促進醣解作用增加，醣類代謝後產生大量乙醯輔脢（acetyl-CoA）和甘油基的前驅物（dihydroxyacetone phosphate），運送到肝臟被轉換成脂肪酸和甘油基，促進肝內三酸甘油脂的堆積，且若由於攝取大量醣類，造成胰島素濃度上升，將更促進醣解作用（glycolysis）和脂肪酸的合成，促使前述反應速度加快。
適量的脂肪攝取，不但有助於降低脂肪肝的形成、提供充足的能量，且減少因異常代謝所引起的體液酸鹼失調。肝病病患所攝取的脂肪，與一般健康動物攝取的脂肪考量也有些許不同。一般動物攝取脂肪時，通常考量的重點是在於該脂肪酸是飽和脂肪酸或是不飽和脂肪酸，或是Omega-3與Omega-6脂肪酸的比例，這些都集中在於討論長鏈脂肪酸的細部特性，但肝病病患所需的並非長鏈脂肪酸，而是短鏈或中鏈脂肪酸（碳鏈長度為C4-C12的脂肪酸），特別是中鏈脂肪酸，由於其能量較短鏈脂肪酸高，腸道黏膜吸收速度較長鏈脂肪酸快（可避免脂肪痢），不需與其它載體結合即可直接由血液運送至全身使用，且在細胞中亦不需左旋肉鹼協助即可進入粒腺體代謝產生能量，因此極適合作為肝病病患的主要脂肪來源。
一般而言，若動物的胰臟無虞，也沒有膽囊炎及膽管阻塞，則單純性肝病的飲食中，脂肪所占的熱量比例約20-25%，而罹患脂肪肝的貓，更可達30%，但若胰臟或膽囊有發炎的可能，則需降低比例，並使用椰子油代替其他用油，因椰子油主由中鏈脂肪酸構成，較不會刺激發炎的胰臟過度分泌引起更嚴重的症狀，也不需大量膽汁協助吸收，加上椰子油含豐富維生素E及B群，可協助肝臟進行各類代謝作用，故可給予此類病患相當的幫助。

四、營養補充品
肝病病患視其疾病種類及病程之不同，可考慮補充的微量營養素有：左旋肉鹼（L-carnitine）、水飛薊素（silymarin; 現已列為處方用藥）、維生素C、維生素E、維生素K、維生素B群（特別是B1和B12）、鋅、牛磺酸、肌醇與膽鹼-或直接補充磷脂醯膽鹼（polyenylphosphatidylcholine; PPC）。營養素的補充並非越多越好，於補充各類營養素前，請與您的醫師討論。

五、餵食頻率及方式
若動物仍可自行進食，建議將每日所需食物分為四餐餵食，每餐間隔3-4小時，並在餵食後持續觀察是否出現嘔吐，以調整每餐進食量，若將每餐進食量下降並增加餵食次數至六餐後，嘔吐仍未改善，需與醫師討論是否使用其他止吐劑（Ondansetron等 ），或改用靜脈注射投與營養，並重新檢討是否調整餵食處方。若餵食後出現下痢或下痢加劇，則需與醫師討論是否檢討蛋白質組成、停止給予鮮乳、降低脂肪攝取量並提高醣類比例。
少量多餐不僅可以減少腸內「氨」的重吸收量，降低消化腺體（肝、膽、腸及胰臟）的負擔，增加腸道的吸收效率，更可以降低動物體內蛋白質的裂解，提高葡萄糖的代謝比例（避免低血糖），以減少體內額外產生的代謝工作，降低肝臟負擔。
若肝病動物的食慾已經完全廢絕，需立刻以輸液迅速校正體液酸鹼值，並利用餵食管強迫灌食，否則動物將繼發更難以收拾的脂肪肝病。一般建議以FR 8的鼻管、FR12-14的食道管或是胃管灌食，開始餵食計畫前，建議先以少量食物混和照影劑（鋇劑）確認胃部排空的時間，以決定餵食頻率，一般約1-2小時即可餵食一次，其食物需盡可能以調理機器打成糊狀，避免塞住餵食管並利於吸收。若動物出現嘔吐症狀，需積極止吐，以避免餵食管反逆及吸入性肺炎等風險。

作者：劉育宗 醫師

這個系列的文章，將陸續刊登，每個系列都將分為三部份刊登，第一部份為疾病與飲食之間的關係介紹，第二部份為各類營養素的特別需求，第三部份則是食譜。
首先上場的是肝臟疾病的飲食須知，接著還會有腎臟病、癌症、心臟病、糖尿病、泌尿道疾病以及腸胃道疾病共七個系列。而若您於閱讀後有任何關於DIY狗餐的各類問題 請大家多利用免費MSN獸醫顧問smilequick@gmail.com的帳號詢問。


成藥廣告告訴我們，應酬喝酒和熬夜容易導致肝炎、肝硬化，家中的寵物雖然不用應酬，但肝臟問題卻也十分常見。
肝病發生初期大多數並不會引起明顯的症狀，因此除非恰巧進行例行性的健康檢查，否則家長們很難在第一時間察覺。若肝病沒有被立即發覺並給予治療，一段時間後便會出現特殊症狀，如黃疸、腹水、食慾減退或精神沈鬱，等到家長們覺得不對勁時，問題其實已發生好一陣子。因此，每年例行性的健康檢查，均應將肝臟功能列入檢查項目中。
臨床上肝病的診斷多半利用血液檢查，測定血中的肝臟特異酵素ALT（SGPT），若是該酵素上升超過正常範圍上限值的三倍以上，就必需積極的探究該酵素的上升原因，若該值仍在上限值的三倍以下，則需每隔約一至二周再進行複檢，持續性的ALT升高，醫師將針對可懷疑的項目進行其他檢驗。
若醫師有了初步的懷疑方向，可能將配合其他的血液檢查，如全血球計數（CBC）、AST、ALKP、GGT、膽固醇（cholesterol）、白蛋白（albumin）、血糖（glucose）、膽酸（bile acid）、膽紅素（bilirubin）、三酸甘油脂（TG）、鉀（K）、鈉（Na）、尿素（BUN）和血氨（ammonia）等項目，也可能要配合X光、超音波、細針抽取細胞檢查甚至生檢採樣結果進行進一步的確診。
寵物的肝臟問題有非常多種，有感染性的（如鉤端螺旋體）、阻塞性的（如膽結石）、代謝失衡引起的（如糖尿病）、毒物或藥品引起的、甚至有些不明原因的（如慢性肝炎）。因此當肝臟有問題時，飲食控制的原則就有很大的差異。絕大多數的肝指數上升並不需要嚴格的飲食控制，特別是由於心臟病引起的肝指數上升等肝前性問題，應該針對原發問題進行藥物控制，而不只是針對肝臟給予飲食控制。家中寵物接受肝病飲食控制前，都必須徵詢過您的家庭獸醫師。
現在已經有多種市售的處方飼料或罐頭供罹病寵物選擇，但因為肝病病患食慾通常都不太好，而且這些處方食物是為了某些特定的肝病所設計，所以不一定適合所有挑嘴的肝病動物。肝臟處方飼料的設計原則普遍是以降低銅及鈉的攝取並且提高鋅、維生素B群、肉鹼及抗氧化物攝取為主，但不同的肝病對某些營養素的攝取就有非常大的不同，特別是醣類與脂肪的攝取量，因此對肝病動物進行飲食控制前，應該先與醫師討論。
臨床上最常聽到的錯誤就是發生在罹患脂肪肝病的貓咪，由於有部份肥胖貓咪因罹患高脂性胰臟炎而導致食慾廢絕，進而引發脂肪肝病，但飼主並未正確找出導致脂肪肝病的主因，而擅自餵食市售肝臟處方飼料，進而導致貓咪的胰臟炎加劇，因為市售肝臟處方飼料的脂肪含量都略為偏高以增加動物的能量補充，但胰臟炎的動物卻需降低脂肪攝取量，因此肝臟處方飼料對於肝病的動物並非一體適用。

重要觀念:
1. 多吃肝可以補肝是危險的觀念，適量的攝取肝臟雖然可以幫助肝臟修復，但攝取過量肝臟反而增加肝臟負擔。
2. 因為肝病種類太多，要改變食物前，一定要與醫師討論。
3. 如果因為其他因素要服用藥物，一定要先告知醫師家中寵物的肝臟狀況。
4. 發生肝病後，定期的血液檢查絕對不能省。