微笑動物醫院

作者：劉育宗 醫師

(一)膽結石:

       膽結石依其組成大致上可以分為三種，即膽色素結石(calcium bilirubinate)、膽固醇結石以及混和型結石，事實上，膽色素結石及膽固醇結石也並不是只有該種成份，通常還是包括膽鹽、碳酸鈣等其他成份，只是該種結石的「主要成份」大多是膽色素或膽固醇。人類的膽結石多為膽固醇結石，因此發生結石時，多半投與Ursodeoxycholic acid(URSO)就可以緩慢溶解結石而排出，但動物的結石多為膽色素結石，並沒有藥物可以溶解。

      在狗狗身上，由於膽固醇結石發生機會較低、顆粒較細小且無法自X光影像中解讀，因此膽固醇結石的診斷比較困難，所幸這種結石一般而言也不會引起動物非常嚴重的臨床症狀，而膽色素結石由於顆粒較大，而且可以自X光片判讀其影像，因此較容易診斷。

      因為膽色素結石相較之下比較容易引起膽囊炎甚至膽囊破裂等併發症，因此罹患膽色素結石的病患必須小心觀察病程發展並持續追蹤，一般而言，如果沒有發生其他併發症，原則上仍然是不需給予任何處理，但如果發生併發症，則必須十分小心地積極處理，因為其病程發展通常很快，稍有閃失就會有令人遺憾的後果。

      目前為止我們尚不了解膽結石的成因為何，但一般相信是與飲食習慣和肝臟的感染有關，因此預防這個疾病十分困難，多半僅能在發病的時候再給予治療而沒有辦法事先預防。


(二)急性膽囊炎:

      急性膽囊炎是膽色素結石最常見的併發症，主要是因結石阻塞或直接刺激而造成膽囊璧發炎。另一種膽囊炎稱為「無膽石性膽囊炎」，臨床上較為罕見，其可能原因為禁食過久或感染，在人類還可能因膽囊璧血液供應不良而造成。

      急性膽囊炎的症狀主要是腹痛及嘔吐，其腹痛可能持續數天，嚴重的可能併發局部腹膜炎。因為急性膽囊炎的病患在移動身體時，疼痛感才會加劇，因此病患大都只是非常沈鬱、對主人的叫喚沒有反應、靜靜躺著不動、毫無食慾，僅有少數病患會有弓背或哀鳴等症狀，與其他原因引起的腹痛不同，並不會有不安、亂動或持續哀鳴等症狀。

      理學檢查可能會發現發燒、右前腹部壓下時會有劇痛等症狀。人類醫學名詞稱其為「牟菲氏症狀(Murphy's sign)」，動物深呼吸時會使得右腹部疼痛加劇，因此呼吸通常較淺較急促。

      一般實驗室檢查可以見到白血球增多、肝指數(ALT;SGPT)上升、膽指數(ALKP)上升、膽固醇上升、血膽紅素上升以及澱粉脢上升等現象。只是從臨床症狀和理學檢查上，本病並不容易與急性胰臟炎、肝膿瘍和肝腫瘤區別，但只要影像診斷做得完整(X光和超音波檢查)，還是可以順利辨別這些疾病的差異。一般而言，如果膽結石已經併發膽囊炎，以超音波檢查要掃描到清楚的膽囊並不容易，因為通常膽內容物超音波密度較高，而且膽璧因為發炎導致彈性缺乏，並不一定會明顯變大，普遍並不容易區分是否已發生膽囊破裂，但事實上也不需強求區分，因其治療方式一致，均是以外科切除膽囊或進行膽道腸道造口術。

      急性膽囊炎最嚴重的併發症就是膽囊破裂。這種併發症可能會在膽囊週圍形成局部膿瘍，嚴重者還可能造成周圍組織穿孔或形成膽囊與腸道間的廔管。由於這些併發症具有高度危險性，因此早期手術已成為趨勢，但這也必需在動物的生理狀況穩定的前提下才能有把握執行。

      早期診斷膽囊破裂十分困難，因為膽囊破裂後，造成疼痛的壓力頓時下降，通常動物反而覺得舒服許多，主人也會發現動物開始進食而以為狀況已經獲得改善，有時需等到動物已經發生敗血症或其他臟器的傷害時，才會被診斷出來，但通常這些狀況較遲才會出現，也可能因此延誤治療時機。除了緊急手術外，罹患急性膽囊炎的動物通常都需要住院,觀察並給予輸液及抗生素治療，如果有嘔吐症狀，還要積極控制嘔吐，在問題獲得解決之前，並不建議給予進食。如果動物持續出現劇烈疼痛，特別是總膽管歐迪氏括約肌(Oddi’s sphincter)痙攣所引起的疼痛，手術前可以考慮暫時以Buscopan(hyoscine-N-butylbromide; Scopolamine butylbromide)減輕疼痛並盡快安排開刀，使併發症的程度降到最低。


(三) 膽管炎 (Cholangitis)

      動物的膽管炎常見的原因就是膽道阻塞，不論是肝內膽管阻塞或是總膽管阻塞，肝內膽管結石通常與感染有關，對此類病患進行膽汁細菌培養，其陽性率(62%)更高於一般肝炎(23%)，而近期文獻顯示此類培養以膽汁培養的分離率優於自肝臟直接採樣培養，常見的有Escherichia coli、Enterococcus spp.、Bacteroides spp.、Streptococcus spp.、以及Clostridium spp.，而抗生素的選擇也依此類細菌的特性而定，腸內菌科的細菌有80%均對ciprofloxacin及aminoglycosides類抗生素具有感受性(有效)，而只有30-67%對於第一代aminopenicillin及cephalosporin有感受性(J Vet Intern Med. 2007)。 因此完成膽囊摘除或膽囊腸管造口術之後，應一併完成膽囊細菌培養，在細菌培養及抗生素感受性試驗結果揭曉前，預先使用enrofloxacin或amikacin應為較佳選擇。