目前分類:泌尿系統 (2)

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腎臟是人體中最多工的器官,腎臟一旦出問題,牽連的層面多到令人暈頭轉向,要評估腎臟功能,是一項艱鉅的工作。
腎臟開始出問題時,最先出現的現象就是血液中的含氮廢物突然大量增加,當含氮廢物超過正常值時,就稱為”氮血症”,這時候動物還不一定會有症狀,當氮血症嚴重到出現明顯臨床症狀的時候,就稱為”尿毒症”。
有一個常被忽略的觀念,就是身體裡頭含氮廢物過高不一定是腎臟問題造成的,有些飼主聽到醫生說家裏的動物罹患的是尿毒症,就以為動物一定是腎衰竭,其實並不一定,因為引起血中含氮廢物增加的可能性有許多,大致上可以分為三大類,第一類稱為腎前性氮血症,比方心臟有問題時,流經腎臟的血液就會不足或是壓力不夠,含氮廢物被腎臟濾過的比率就會降低而產生氮血症,第二類稱為腎性氮血症,就是腎臟有問題造成的,第三類稱為腎後性氮血症,比方尿道阻塞而導致含氮廢物無法被排出體外等。腎前性及腎後性的問題,如心衰竭及尿道阻塞,請參考其他文章 ,以下介紹均以腎性氮血症為主。
臨床上出現氮血症的病例以腎前性的原因居多,但是嚴重尿毒症絕大多數都是由於腎臟出問題所造成,也就是我們常聽到的”腎衰竭”,腎衰竭的病患通常不只是出現氮血症症狀,還會出現許多併發症,比方貧血、骨質疏鬆、肌肉無力、離子失衡及代謝性酸血症等等。導致腎衰竭的原因非常多,但是依臨床的表相來說,我們大致上可以將腎衰竭分為兩大類,急性腎衰竭和慢性腎衰竭,急性腎衰竭所產生的腎功能不足症狀有一部分是可逆性的(就是會恢復的),恢復後可能轉為慢性腎衰竭(破壞過多腎功能),需要接受長期治療,但也可能完全恢復而不需要繼續接受任何治療或飲食控制,慢性腎衰竭則多為不可逆的,必須長及接受監控、治療並需控制飲食。臨床上並沒有一定的標準可以確認動物發生的腎衰竭是急性或慢性,通常根據臨床症狀、離子檢查結果等等結果推斷,新的研究顯示,副甲狀腺的超音波檢查可以協助診斷,表一是一些常用的判斷標準,但並不是絕對的,醫師的經驗不論是在判斷預後或是決定治療方面都非常重要,若您的動物發生腎衰竭,一定要和你的醫師做很詳細的溝通,表二是常用的治療方式,沒有一種方式是絕對比較好或比較差的,這也要和醫師仔細討論,決定給動物比較適合的治療。

表一、急性及慢性腎衰竭的差異


 

急性腎衰竭

慢性腎衰竭

在相同的血液尿素氮濃度下,動物的臨床活力及反應

較差

較佳

血清鉀離子

常見高血鉀

罕見高血鉀、甚至有時會有低血鉀症狀

在相同的血液尿素氮濃度下,動物的高血磷及酸血症程度

血磷極高,酸血症較嚴重

血磷稍微偏高,酸血症較輕

尿量

通常正常或偏低

通常非常多

糖尿症狀

較多

較少

校正脫水狀態後,紅血球數量

通常稍低或正常

通常偏低

腎臟大小及形狀

通常無明顯變化,有時可能稍大

腎臟通常萎縮或表面變成不規則形狀



表二、腎衰竭治療

 

治療時機及特性

抗生素治療

若懷疑腎衰竭與感染有關,或是預防腸胃道潰瘍感染,醫師將選用適當抗生素治療

制酸劑治療

由於腎衰竭動物食慾不佳,長期胃酸刺激將影響胃部黏膜,因此醫師會視情況投與制酸劑

止吐劑治療

若動物發生嚴重嘔吐,可能給予止吐劑

紅血球生成素治療

腎臟為”紅血球生成素”的製造器官,這是一種荷爾蒙,為紅血球生成的必須激素,腎臟功能不足可能導致貧血,需施打該激素以刺激骨髓產生紅血球

利尿劑治療

若動物的腎臟無法自行順利產生大量尿液,給予利尿劑可加速尿液生成

降血壓藥物治療

高血壓可能是腎衰竭的原因也可能是結果,若醫師需要控制動物的高血壓,可能投與ACE抑制劑或amlodipine治療,但使用時需特別小心,因為絕大多數的ACE抑制劑會使得腎臟血流量降低,反而使尿毒症狀加重

類固醇治療

若醫師懷疑動物腎衰竭與免疫系統異常有關,或是在嚴重絲球體腎炎時希望降低由於免疫細胞對腎臟造成的傷害,並加速尿液形成,此時有可能使用類固醇

靜脈輸液治療

一般對於腎衰竭最常使用的治療,目的在於輸入高於動物平時攝取量的水分,促進體內含氮廢物的排出、校正體內離子及酸鹼值的不平衡

皮下輸液治療

通常用於協助靜脈輸液治療,某些慢性腎衰竭動物也可能需要飼主定期自行給予皮下輸液治療,以促進含氮廢物排出、降低脫水症狀或平衡體內離子及酸鹼值

腹膜透析治療

目前最常使用於動物的腎衰竭治療方式,其原理在於將腹膜透析管的一端放入動物腹腔,另一端則露出體外,將大量液體透過管子放入動物腹腔中,利用腹膜及網膜將含氮廢物析出,再將該液體抽離體內,目的在於快速將體內含氮廢物排出。醫師需評估並視動物體能狀況進行腹膜透析管埋放手術,通常埋放腹膜透析管後,飼主需接受透析訓練,降低腹膜炎風險,腹膜透析管埋放的時間及方式需視動物恢復狀況而定,若動物每日僅需一次以下的透析即可維持正常生活,則可考慮移除透析管而改用皮下輸液等方法維持

血液透析治療

嚴重腎衰竭動物,或是經醫師評估不適合使用腹膜透析治療的動物,都可能使用血液透析,原理是將血液透析管的一端埋入動物大型血管(通常是頸靜脈),另一端則露出體外,透析時將體外端接上透析儀器,將血液抽至透析儀內,透過機器內的透析膜將含氮廢物移除,血液透析效果是所有方式中效率最高的,但由於該方式有動物體重限制,且血液透析儀器並不普遍,透析費用也相當高,因此並非常用的方式


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作者:劉育宗 醫師

隨著醫療的進步與飼主的悉心照顧,家中寵物貓的平均壽命越來越長,腎臟病、糖尿病、心臟病等老年問題也越來越多,今天就與大家分享一下幾個貓咪常見的腎臟病。
臨床上,一般醫師不會跟飼主解釋貓咪的腎臟病有那些可能原因,事實上,的確不容易確認原始原因,但是透過血檢、觸診、X光、超音波和切片檢查,某些種類的腎病還是可以找到原因,而且可以決定治療的方向,只是,如果錯過了急性期,那即使是進行切片,也不容易確認原始問題,因為幾乎所有被「摧殘」過的腎臟,切片下的病理變化都差不多。下列幾項是較常被診斷出來的貓咪腎病原因:

一、 多發性囊狀腎病(Polycystic renal disease)
先天性疾病多發性囊狀腎病,多發生在長毛貓(波斯、喜瑪拉雅等),但偶爾還是會在加菲貓、折耳貓、美國短毛貓等品種,在6-8周即可利用超音波發現腎臟皮質及髓質出現大量囊腫(cyst),但一般並不會出現症狀,直到年紀稍長後,可能出現慢性腎衰竭症狀。後天性的多發性囊狀腎病非常罕見,無品種特異性,約三至八歲出現,文獻中很少提到這個病,甚至有些人認為是「只有先天性」的,因此不需重視。

二、 腎盂腎炎Pyelonephritis
Pyelonephritis指的是腎臟間質性炎症,但因多在腎盂和腎臟髓質出現大量膿樣物質蓄積,原因當然就是細菌感染,狗的腎盂腎炎多是因為上行性感染或泌尿道阻塞引起的,貓感染的機制則不清楚。因為貓腎臟感染的症狀通常都是不典型症狀,像是發燒、食慾下降等,而且發展非常快,所以不容易診斷,通常都是感染到大範圍的腎臟組織後,才會出現尿毒相關症狀,尿檢常常都檢查不出什麼特別的問題,而且一旦多拖幾天後,發展成慢性的腎盂腎炎,尿液培養也無法培養到任何細菌(所以急性腎衰竭記得早點做尿液培養!!)。最後只能靠泌尿分泌性造影,去觀察腎盂形狀及大小。抗生素感染要持續給予四到八週以清空感染源,必要的時候要給予輸液治療,早期發現早期治療通常都有很好的預後。

三、 絲球體腎炎Glomerulonephritis
絲球體腎炎是原發性的,致因不明,主要分為兩型,第一型稱為典型腎病型,動物會出現低白蛋白血症、水腫、腹水、高血氯、全身皮下水腫及嚴重尿蛋白,但是「BUN通常不會很高甚至是正常的」。第二型為氮血症型,就是出現一般尿毒症狀,還會出現非再生型貧血。所以,絲球體腎炎不一定會出現一般腎衰竭所出現的高尿素血症(BUN上升)或是高血磷,而切片下通常會發現絲球體基底膜有粉紅色的免疫球蛋白複合物和補體沈澱,貓咪出現絲球體腎炎時要積極去尋找潛在的問題,一般給予furosemide (2–4 mg/kg q24h) 和prednisolone (2–4 mg/kg q24h)控制症狀,給予「高蛋白」食物,嚴格禁止餵食腎臟處方飼料(蛋白質太低),低鈉低氯,有BUN上升,則給予輸液治療。若是已經出現嚴重尿毒,預後通常都不好,如果沒有尿毒,最好的狀態也是多活兩年。

四、 類澱粉沉著Amyloidosis
此病在貓很罕見,通常是阿比西尼亞貓(Abyssinian)才會發病,通常類澱粉物質在9-24個月大時就開始在腎臟囤積,到1-5歲時才發病,有些病例類澱粉累積很快,死亡率很高,有些則很慢,非到最後幾乎不會發現有異狀,但是絕大多數的病患,即使沒有腎指數升高的問題,一樣會出現諸如毛髮粗剛、PUPD、食慾不佳及嗜睡等症狀,臨床檢查會發現脫水、腎臟萎縮變形、牙齦炎及口腔潰瘍等。血液檢查會發現非再生性貧血、高血磷、代謝性酸中毒以及等比重尿等慢性腎衰竭的常見症狀。因為貓的類澱粉沉著多半是腎臟髓質部的問題,因此要透過切片確診通常要採取較大範圍的組織。治療上與慢性腎衰竭幾乎沒有太大的不同,但是要注意是不是真的沒有感染或其他問題,暹邏貓和東方短毛貓有時會有全身性的類澱粉沉著症,如果肝臟也有的話,嚴重者會導致肝破裂。

五、 慢性間質性腎炎Chronic interstitial nephritis
慢性腎衰竭的主要病變,但「慢性間質性腎炎」為進行式,表示炎症反應仍在發生,其起始原因多不可考,末期腎摸起來跟Amyloidosis的腎臟差不多,既小且硬,形狀又不規則。因為其診斷及治療未有特殊之處,不在此探討。唯一一點要注意的,就是病患到院確診後,必須先花24-72小時進行液體補充,除非高血鉀,否則不需急著打利尿劑。飲食方面需限制蛋白質攝取(3.0-4.0 g/100kCal),補充維生素、牛磺酸、磷酸吸附劑,定期施打EPO並追蹤所有指數(可加驗白蛋白,已確認是否飲食改變導致蛋白過低),依其血壓量測結果給予Amlodipine或ACEi,必要時每日均需從食道管餵水。大約有五分之一的貓會發展為低血鉀,因此要注意鉀離子監測及補充。腸胃道問題,特別是嘔吐,必須將投與famotidine做為例行性動作,另外新的研究報告顯示,為避免低血鈣高血磷引發二次性的副甲狀腺功能亢進(hyperparathyroidism),給予定期注射calcitriol或口服活性維生素D3,對於控制高血磷有顯著幫助。

六、 貓傳染性腹膜炎Feline infectious peritonitis
乾式的FIP比較會影響腎臟、肝臟、腸系膜淋巴、CNS以及眼睛,腎臟受影響時會變大變硬,形狀變得不規則,臨床上表現的多半是FIP的症狀,比方發燒、食慾下降等,但有時也會有PUPD,一般初期不會有BUN上升,但後期也會有,而最常見的是泌尿道症狀蛋白尿,醫師如果懷疑該腎臟症狀有可能是FIP,除了驗血或用PCR驗病毒外,也可以用超音波檢查是不是已經有膿腎的可能,或用細針抽取部份腎臟組織抹片觀察,如果發現大量neutrophil、macrophage、lymphocyte和plasma cell,那就必須高度懷疑FIP。

七、 腎臟淋巴瘤Renal lymphoma
腎臟腫瘤最常見的就是lymphoma,通常都是雙側性的,且大多伴隨消化道lymphoma一起發生。起始症狀多為消化道症狀,一直到很大範圍的腎臟組織都被侵入後,「偶爾」才會出現腎衰竭的相關症狀。腎臟lymphoma的病患約有50%都是貓白血病(FeLV)抗原陽性的貓咪。而本病的診斷方式除了雙側性腎臟腫大(可能達二倍以上)、腸系膜淋巴結腫大以及對於FeLV的檢測結果外,可利用細針直接抽取部份腎臟組織,以查看是否有大量淋巴癌細胞。因為已經浸潤腎臟的淋巴瘤,屬於第四級淋巴瘤,傳統的化療雖然可以控制部份的病情,但總體來說成效通常不彰(因為隨著病情發展,腎臟將失去大多數的功能)。

八、 鉀流失性腎病Potassium depletion nephropathy
貓咪的慢性腎衰竭通常伴隨有低血鉀,因為鉀離子會在腎素等內泌素的影響下流失,大多會低於3.1 mEq/L,且會伴隨CK上升、血氯上升、代謝性酸血症、高血磷以及等比重尿。這樣的慢性腎衰竭動物的腎臟切片下,所有腎臟構造都會出現病變,如腎小管變薄且內腔變小、絲球體硬化、間質纖維化或有炎症細胞浸潤等等。治療方式要同時給予靜脈注射及口服potassium gluconate,只是給予靜脈注射在頭幾個小時內可能反而導致血鉀更低(因為輸液會有稀釋作用,且增加體液量的初期,身體會增加遠端小管的排尿及排鉀速度,並會增加細胞的取鉀速度),不過可以確定的是,避免使用含糖輸液,因為會導致胰島素上升,反而使血鉀更低。一般而言,慢性腎衰竭併發低血鉀的貓咪,如果可以利用食道管大量給水,並給予大量的口服potassium gluconate,存活率與生活品質都還可以維持一定水準。

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