目前分類:循環系統 (2)

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Lymphoma就是lymphosarcoma,他的中文名稱有非常多,比方淋巴癌、白血病或血癌,是一種老年動物比較常見的疾病,一般私人診所診斷這個疾病多半是靠臨床表徵與淋巴結的細針抽取液進行細胞推片。如果臨床表徵不典型,單只靠淋巴結細胞相並不容易診斷,必須配合其他輔助診斷才能勉強認定為「高度懷疑」為lymphoma。這是由於對外界刺激產生反應而在淋巴結內增生的淋巴球(lymphocyte)和淋巴母細胞(lymphoblast)型態上十分類似淋巴瘤(因為細胞長得很年輕),而在癌細胞數量不多時,以及癌細胞屬於高分化性細胞的lymphoma,其細胞相看起來與一般的淋巴結並無不同。

另一方面,血液抹片也可作為輔助診斷的工具,但是有時即使血液抹片中已經出現大量淋巴球,一般醫師還是不容易判斷那是因為炎症反應引起的白血球增加,或是真的罹患了lymphoma。

Flow-cytometry(FC)是目前最熱門的診斷方式,因為可以利用抗體去標定不成熟細胞,再利用FC去計算成熟與不成熟的相對比例,但是目前對於FC是不是可以針對「真正的腫瘤細胞」與「比較不成熟的反應性淋巴球」進行鑑別則尚存爭議。

在針對狗狗的lymphoma研究中,真正的lymphoma確診黃金標準是進行淋巴結切片(或是轉移瘤的切片),惡性的lymphoma 將破壞結內小樑,病理學家配合利用免疫染色,協助進行診斷並判斷預後。一般淋巴結中的淋巴球,我們可以大致分為兩類,一類叫做B細胞,一類叫做T細胞。如果在淋巴結的免疫染色切片中,發現其為B細胞為主的lymphoma,則預後通常會比T細胞為主的lymphoma好。

狗狗的lymphoma依據發病位置及多寡分成五期:
Stage I只有一個淋巴結有問題
Stage II        兩個以上的淋巴結有問題且都在橫隔的同側(同在前側或後側)
Stage III       兩個以上的淋巴結有問題但不在橫隔的同側(一在前側一在後側)
Stage IV       除淋巴結外,肝或脾也有腫瘤
Stage V        侵入非淋巴組織(骨髓、腎、皮膚、腸子、肺、眼睛等)

除了這五級,每級還都可細分為A級(無症狀)以及B級(有症狀)。

貓咪的lymphoma則僅以發現部位分級(正確的說法應該是”分區”),在腎臟就叫renal lymphoma,在淋巴結就叫nodal lymphoma。
將lymphoma分級,雖然只是組織病理學上的分類描述,但某種程度上來說,還是可以作為化療後判斷恢復狀況以及該腫瘤到底有多”惡性”的參考。而判斷到底有多”惡性”的常用方法還有一種,就是如同上述去判斷該lymphoma是B cell或是T cell為主。這兩種用來判斷預後的方法,就臨床醫師而言是最簡易且實際的方法。

而事實上,目前對於到底幾級以上的lymphoma具有較差的預後仍有爭議。有些研究認為Stage I – IV之間,根本沒有預後的差別,有些則認為Stage I – III的預後差不多,而Stage IV – V的預後差不多。另一方面,該Stage是A級或B級(也就是有沒有出現症狀),一般而言醫師們並不重視,因為這對於判斷預後沒有幫助。另一方面,對於治療後的腫瘤反應而言,目前的分級制度雖然可以應用在判斷預後,但無法推估治療成效,特別是主人們最愛問的「這個腫塊大約多久會消下去?」  「大約多久可以知道會不會活?」。

化療是治療lymphoma的唯一方法,而針對lymphoma的化療,腫瘤科醫師們已經發展出非常多種療程(protocol),要比較那一種療程對狗狗比較好並不容易,因為根據各類文獻所記載的治療流程實在太多,很難一對一地將他們全部比較。目前最廣為大家接受的方式(不一定是最好的)是利用四種化療藥物 – vincristine、doxorubicin、cyclophosphamide和prednisone(CHOP-based protocol)。大約80 – 90 % 患有III A 或IV A級淋巴瘤的病犬,可以透過這個治療策略成功地將淋巴瘤的體積縮減,無病症中位時間約9個月,餘命中位時間約12個月,活超過2年的狗狗大約有20 – 25%。

有些療程會建議在「治療期療程」結束之後維持一段時間的「維持期療程」,但新的研究顯示,這種「維持性」的治療沒有很大意義,除非本來就不是非常”惡性”的腫瘤。而且 這種「維持性」的治療很容易使腫瘤產生藥物耐受性,讓後續治療更困難。
如果在「治療期」結束後2 -3 個月後,如果沒有持續給「維持期療程」,而腫瘤仍沒有變大或變多甚至有持續減少,通常建議再給一次「治療期療程」,如此大約有6 – 7成的狗會因而產生更好的反應,而不只是「維持」。因此,選用短程的治療策略,不但比較便宜,而且不會影響腫瘤消退進度,也不會影響存活時間,更可以減少不必要的化療副作用。所以,「維持期療程」不但會造成「已完全痊癒病患」額外的負擔,而且沒辦法有效殺死癌細胞,反而造成耐受性的產生。

如果治療後發生復發,一定要先針對前次療程使用的主要藥物進行考量。如果復發是發生在兩次療程之間,那麼多半代表選錯藥,或是該腫瘤根本就對所有化療都不怕。而若是整體療程結束一段時間後(可能是6個循環或10個循環,不一定),才發生復發,那通常還是可以選擇前次的藥物。

一般而言,治療若是有效時,第二個循環所能造成的「有效腫瘤消退期」(remission period)也只會是第一個循環的一半時間,也就是說,腫瘤會隨著化療持續地進行而不斷地產生耐受性。
另外,如果治療無效,就不要再硬ㄍㄧㄥ了。趕快換藥才是最好的選擇,可以嘗試改用UW protocol,或是使用單劑的doxorubicin持續注射,或是改用MOPP protocol,或是改用Lomustine,或是改用DTIC + mitoxantrone + Actinomycin-D。

另一個非常重要的觀念是,千萬不要嘗試挑戰動物的體能極限,即使我們使用單劑量doxorubicin持續注射後,腫瘤顯著消退,也不要為了嘗試治癒動物,而使用過高劑量的doxorubicin,特別是因為這種藥物具有累積毒性,每個動物都有他每年或每個月所能接受的最高累積上限劑量。如果真的不得已要超過劑量,必須配合使用特殊的離子螯合物(如dexrazoxane),以降低心肌的損害。但使用時也要注意,因為這類藥物通常會影響其他化療藥物的作用,而且會增加對骨髓的毒性。

在人類,使用dexrazoxane被認為也會影響到doxorubicin的效果,而且價格又高,因此較少被採用。而多半採用另一種商品名叫做Doxil的doxorubicin(編按:doxorubicin的原廠藥名叫做adriamycin),因為Doxil是利用liposome將doxorubicin包起來,可以降低對心臟的毒性,對於已經使用doxorubicin逼近累積毒性的病患,是最好的選擇,可惜地只是他的藥價是原廠藥的20倍。

dexrazoxane在狗貓的建議劑量還沒有一個定論,大約都是doxorubicin的5 – 10倍(比方如果要用20 mg的doxorubicin大約就要給100 – 200 mg的dexrazoxane)。而dexrazoxane的另一個用途是可以用來治療doxorubicin施打時滲漏到皮下所造成的傷害,有報告指出,在施打doxorubicin之後,大約2 – 3小時內接著打dexrazoxane可以有效降低皮下及血管的傷害,更有研究認為施打doxorubicin之後,連續給予2 -3 天的dexrazoxane更能降低該藥物所造成的傷害。

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狗狗的血型

狗狗的血型分法非常多種,就像人的血型也是用紅血球表面的蛋白質來區分血型,人的血型用ABO抗原分為A型、B型、O型、AB型,另外又可分為Rh陽性和Rh陰性,真的要算起來,還真複雜。狗狗的血球表面抗原複雜程度也不遑多讓,最常採用的系統性分法是DEA(dog erythrocyte antigen)系統,共歸納出八種不同的狗狗紅血球表面蛋白質抗原,就是DEA1.1、DEA1.2、DEA3、 DEA4 、 DEA5 、 DEA6 、 DEA 7和DEA 8等八種,一定有人覺得,為什麼不分作DEA1、DEA2、DEA3、、、就好了,幹麼要弄什麼DEA1.1、DEA1.2這麼複雜難記,原因就在這兩個血型是關鍵血型,因為只有這兩個表面抗原在輸血錯誤時會引起明顯的急性溶血性休克,而且這兩個血型彼此具有互斥性,也就是說一隻狗狗只有可能是”DEA1.1陽性”、”DEA1.2陽性”或”DEA1.1及1.2陰性”,我們可以把他想做狗狗只有A型B型和O型三種血型,而其他的DEA3、4、5、6、7、8則對彼此都沒有互斥性,也就是說DEA1.1陽性的狗狗,也可能是DEA3陽性的狗狗。
好吧!就讓我們用比較容易理解的方法解釋,簡單的說,可以把DEA1.1陽性的狗狗看作是A型狗狗,DEA1.2陽性的狗狗當作B型狗狗,而DEA1.1、DEA1.2都陰性的狗狗當作O型狗狗。A型狗狗(DEA1.1陽性)只能接收A型(DEA1.1陽性)和O型(DEA1.1陰性、DEA1.2也陰性 )的血液, B型狗狗(DEA1.2陽性)只能接收B型(DEA1.2陽性)和O型(DEA1.1陰性、DEA1.2也陰性 )的血液,O型狗狗只能接收O型狗狗的血液。至於DEA3、 DEA4、、、等等抗原是陽性還是陰性其實不太重要,因為他們頂多引起延遲型的溶血反應,輸血錯誤通常不會致命。狗狗的血型分佈請參見下表,灰色獵犬(Greyhound; 一種常用來競賽奔跑速度的犬種)大多是DEA1.1陰性,換句話說,他們的血球不會被大多數的狗狗破壞,再加上他們的血液中紅血球濃度通常很高,因此常被用作捐血狗狗,拉布拉多的血球則大多是DEA1.1陽性,不適合當捐血狗。
我的狗狗是什麼血型?這一切都只是機率問題,尤其是混種狗狗的血型更沒有參考依據,所以在輸血之前,醫師一定都會幫您做交叉配對試驗,有些醫師認為,自然情況下,DEA1.1抗原陰性的狗狗也不一定會有DEA1.1的抗體(自然抗體或稱先天抗體),因此在狗狗這輩子第一次輸血時,血型的判定並不重要,這說法其實也對,但是我們認為,在時間允許的情況下,為求慎重且避免不必要的爭議,最好還是做交叉比對。

DEA抗原型

狗口比例(%)

一般狗狗是否有該抗原的自然抗體

輸血風險

DEA1.1

40-60

急性溶血性反應

DEA1.2

10-20

急性溶血性反應

DEA3

5-20

延遲型溶血反應

DEA4

85-98

DEA5

10-25

延遲型溶血反應

DEA6

98-99

不明

DEA7

10-45

延遲型溶血反應

DEA8

40

不明



貓咪的血型

貓咪的血型相對於狗狗而言就簡單得多,只有A、B和AB三種。貓咪輸血的禁忌就和人類幾乎完全相同,A型只能接收A型血,B型只能接收B型血,AB型可以接收所有血型的血。由於A型相對於B型為顯性型,因此絕大多數的貓咪均為A型貓,有醫師認為因為貓咪大多是A型貓,所以輸血前並不需要做血型交叉比對,這個說法是錯誤的,因為仍有一定比例的貓咪是B型貓,而且由於貓咪通常都有自然抗體(B型貓有抗A型血的抗體、 A型貓有抗B型血的抗體 ),所以一旦輸錯血,後果將比狗狗輸錯血還要嚴重許多。血型在選擇配偶前也是很重要的,因為如果貓媽媽是B型貓,貓爸爸是A型貓,那麼小貓咪可能會是A型貓,如此一來可能因為在出生後16小時內攝入大量含有A型血抗體的初乳而導致死亡。總而言之,貓咪的血型交叉配對非常重要,一點都馬虎不得喔!


輸血前你該知道的

輸血之前,除了血型配對之外,還有一些非常重要的事情要注意,第一就是捐血者的健康狀況,如果狗狗和貓咪有血液寄生蟲或其他傳染性疾病,甚至是捐血者本身的身體狀況本來就不好(有貧血等),都不適合捐血,免得因為輸血而感染其他疾病,或是捐血狗救了別人卻犧牲了自己。第二件要注意的事情,就是所有輸血都會有過敏風險,因此在輸血前,醫師會先幫輸血動物做抗過敏的預防性治療,但是這只能減緩過敏發生時的強度,並不能完全避免過敏風險。第三就是,不管捐血狗狗看起來是多麼健康,都有可能帶有潛在性的疾病,受血者應該秉持著非不得已不要輸血的原則,來看待輸血這件事。因為在我們國內還沒有很好的動物血庫之前,能夠透過網路找到好心的狗狗捐血已經是很不容易的事了,如果真的不幸因為輸血而產生意外,一定是大家都不願意見到的,因此一旦接受輸血,希望大家都要帶著感恩的心,謝謝對方捐助熱血的心喔!

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